[별지 제1-1호]

화학물질 관리 컨설팅 지원사업 신청서
신청사유		□ 경과규정에 따른 `18년도 작성․제출 대상 □ 영업변경허가 대상 □ 신규 공장
변경허가사유		□ 품목추가 □ 설비증설 □ 설비신설 □ 물질변경 □ 설비이전
신규공장/ 시설증․신설 및 이전 예정일		2018년 월 일, □ 신규설비 설치 부지확보 □ 미확보
신청기업	기 업 명			설립(예정)일	yyyy-mm-dd
	사업자등록번호	(예비창업자는 가등록번호)		법인등록번호
	대표자명			연락처
	매출액
	주 소	본사	우( - )		전화번호
		공장	우( - )		전화번호
	업 종	한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)		업 태	1) 2)
	유해화학물질 영업허가분류	□ 제조업 □ 사용업 □ 판매업(알선판매 제외) □ 보관․저장업 □ 운반업
	주생산품	1) 2) 3)
	홈페이지			상시근로자수(명)	전년 ( )명, 금년 ( )명
담당자 정보	성 명			휴대전화
	직 위			e-mail
	전 화(휴대폰)			장외․위해작성자 교육 이수여부
중소기업 컨설팅 지원사업 운영요령 및 관리지침의 규정에 따라 “중소기업 컨설팅 지원사업”에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다. * 사업의 원활한 진행을 위해, 대표자(담당자)의 메일링, SMS수신서비스에 동의합니다. 2018 년 월 일 중소기업명 : 지원기업 대표자 : (직인) 중소벤처기업부 장관 귀하

Ⅰ. 유해화학물질 정보

유해화학물질명	cas no	함량(%)	연간 제조․사용․취급량(kg)	최대보관저장량(kg)	주요용도

Ⅱ. 기초자료 보유 유무

자료명	보유유무
공정배관․계장도(P&ID)	□ 보유 □ 미보유
공정흐름도(PFD)	□ 보유 □ 미보유
건물․설비의 배치도	□ 보유 □ 미보유
장치 목록 및 관련 Data 자료	□ 보유 □ 미보유
유해화학물질 취급량, 저장량 자료	□ 보유 □ 미보유
운전절차서 자료	□ 보유 □ 미보유
주변지역 입지정보	□ 보유 □ 미보유
방유제 또는 방류둑 도면	□ 보유 □ 미보유
보관창고 배치계획서	□ 보유 □ 미보유
공정안전보고서(PSM)	□ 보유 □ 미보유
안전성향상계획서(SMS)	□ 보유 □ 미보유

Ⅲ. 공정개요

- 도금, 염색, 화공약품판매, 보관저장 등

Ⅳ. 전담인력 보유현황

성 명	직급	주요경력 (경력년수)	자격사항 또는 주요실적 (취득년도)

<첨부> 중소기업 컨설팅 지원사업 혁신계획서 첨부서류와 동일